Transtono do Espectro Autista) específicos para saúde tanto na rede privada quanto pública
Podemos definir o autismo como uma desordem do desenvolvimento neurológico do cérebro com base biológica, e sintomas aparentes durante toda vida útil do paciente.
Uma síndrome presente desde o nascimento ou que começa quase sempre durante os trinta primeiros meses. Caracterizando-se por respostas anormais a estímulos auditivos ou visuais, e por problemas graves quanto à compreensão da linguagem falada.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) – Lei 8069/90, previu o direito de crianças e adolescentes com deficiência no que diz respeito a atendimentos especializados na área da saúde, através do Sistema Único de Saúde (SUS).
Todavia, sabemos que o SUS não consegue suprir todos as necessidades, serviços e tratamentos para o indivíduo com TEA, que em muitos casos não possuem profissionais técnicos capacitados, então diante de tal fato muitos pais desesperadamente, após a constatação de diagnóstico contratam operadoras de planos de saúde na tentativa de conseguir dar uma qualidade de vida melhor, cuidados mais específicos para a sáude. Por outro lado, os planos de saúde privados tentam se eximir de custear o tratamento dos autistas, que se veem obrigados a acionar o Judiciário em busca de uma solução.
Muitas famílias desconhecem detalhes sobre os direitos do autista em relação ao atendimento de saúde, tanto na rede privada quanto pública. Sabemos que a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde suplementar) vem impondo limites de sessões de terapia, de acordo com o tipo da terapia. Pessoas diagnosticadas dentro do transtorno do espectro do autismo tem um limite diferenciado.
O que a maioria dos sistemas de saúde público e privado não informam, e muitos pais não tem conhecimento é que esse limite determinado é o mínimo e não o máximo. Portanto, caso seja necessário e comprovado (por pedido médico), a secretaria de saúde ou o plano de saúde contratado é obrigado a disponibilizar quantas sessões e tratamentos forem necessários.
Como o tratamento do TEA deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, o ideal é verificar se a rede pública ou privado possuem todos os profissionais cadastrados para o realizar o melhor tratamento. Na falta de algum profissional especialista na rede de saúde pública ou privada, o paciente pode solicitar a estes o agendamento de uma consulta com um profissional indicado pelo mesmo. Outra opção, para aqueles que possuem planos de saúde seria realizar a consulta pagando o valor integral ao profissional, e logo após requerer o reembolso do valor pago por tal consulta, como também requerer o custeio do tratamento que venha a ser prescrito por esse profissional.
Para ter acesso ao tratamento multidisciplinar para autistas, como por exemplo: método ABA-DENVER, TEACCH, PECS, terapias nutrológica-nutricional, fisioterápicas, psicológicas, fonoaudiológicas, terapia ocupacional, entre outras, basta levar a prescrição médica solicitando o tratamento tanto na rede pública quanto na privada, e requerer o custeio do mesmo.
Caso tenha seu pedido de tratamento negado pelo SUS ou pelo plano de saúde, o paciente poderá acionar a justiça. Os planos de saúde muitas vezes alegam que: “a negativa se deu pelo fato de que o procedimento não costa no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Neste caso, o direito do autista estará resguardado através da Súmula 102 do Superior Tribunal de Justiça que assim dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Dessa forma, os planos de saúde terão que cobrir os tratamentos reconhecidos e indicados por especialistas sob a alegação de falta de regulação da ANS.
Ocorre que, a despeito da falta de regulação, a lei nº 12.764-2012, que institui a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista e estabelece diretrizes para a sua consecução, e dispõe especificamente em seus artigos 2º, III; 3º, III, A, B e 5º, sobre o direito ao diagnóstico precoce e a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeado pelos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados. Vejamos:
Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:
III – a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;
c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;
d) os medicamentos;
e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência.
Portanto, fica claro que na legislação brasileira o autista tem o direito de obter atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados, assim como o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelo SUS ou pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.
O fato de um tratamento ou medicação ser prescrito por um médico particular da rede privada que não atenda no sistema único de saúde, não desobriga a responsabilidade do Estado em fornecer a medicação ou o tratamento postulado. Uma vez que o profissional contratado que acompanha o paciente seria o mais habilitado para indicar qual seria o melhor tratamento para o mesmo.
Em relação aos planos de saúde, é sabido que na hipótese de não haver profissional especialista na rede credenciada, o reembolso da consulta e do tratamento solicitado pelo segurado deverá ser integral. (resolução normativa nº 259- 2011, artigo 9º da ANS). Além dessa resolução da ANS, o autista também está protegido pela lei de 2012 que garante não só o custeio do tratamento, mas também de medicamentos e nutrientes.
Concluindo, o sistema de saúde (SUS e planos de saúde) não deveria negar o tratamento prescrito por médico, mesmo que o profissional não faça parte da rede. Por tratar–se de uma conduta abusiva e que fere ao princípio da dignidade da pessoa humana, essa negativa do sistema de saúde público ou privado poderá inclusive sofrer uma condenação indenizatória por danos morais.
